קופ"ח מאוחדת מונעת תרופות מחולי סרטן

דני טיומקין

"קופ"ח מאוחדת מונעת תרופות מחולי סרטן"

משרד הבריאות קבע כי הקופה לא מספקת לחולים תרופות שנכללות בסל שירותי הבריאות . קופ"ח מאוחדת: "אנו פועלים לפי הנהלים"

קופת חולים "מאוחדת" מונעת בניגוד לחוק תרופות מעשרות ממבוטחיה שחולים בסרטן, אף שהן כלולות בסל שירותי הבריאות הממלכתי ואף שהדבר מסכן את חייהם - כך קבע השבוע משרד הבריאות בהתרעה חריגה בחומרתה שהעביר לקופה. לפי המשרד, "מאוחדת" נוהגת כך מחשש שתהיה דרישה מופרזת לתרופות ואז עלותן תהיה גדולה מהתקציב שמועבר לה לצורך רכישתן. קופת חולים "מאוחדת" מסרה בתגובה שהיא פועלת לפי הוראות החוק, אך שלא קיבלה תקציב מספיק למתן התרופות.

התרופות נועדו למנוע זיהומים שגורמים טיפולי כימותרפיה שעוברים חולי סרטן, והעיקרית שבהן היא "נוילסטים" (Neulastim). משרד הבריאות שלח את ההתרעה לאחר שאונקולוגים וכעשרה חולי סרטן התלוננו באחרונה על קופת חולים מאוחדת בפני נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד, אתי סממה. להערכת המשרד, עשרות חולי סרטן המבוטחים ב"מאוחדת" סובלים מאי-מתן התרופות.

בהתרעה ששלח בתחילת השבוע מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' אבי ישראלי למנהל אגף הרפואה ב"מאוחדת" ד"ר זאב אהרונסון הוא כתב שזאת הקופה היחידה שמסרבת לממן את הטיפול בתרופות אלה. מבדיקת משרד הבריאות עולה "תמונה בלתי נסבלת של מדיניות שיטתית השוללת ממבוטחים טיפול הכלול בסל ומגיע להם לפי חוק", כתב ישראלי.

עוד כתב ישראלי, שהרופא המופקד על אישור הטיפולים בקופה ד"ר אדיר גלוקמן, "פועל לפי גישה מוצהרת הכופרת באחריות הקופה לספק את הטיפול. מבוטחים רבים הנתקלים בסירוב בלתי מוצדק אינם מודעים כלל לזכויותיהם". ישראלי דרש שהקופה "תפעל כנדרש ממנה בכל הקשור למתן הטיפול", אחרת ינקוט משרד הבריאות אמצעים חמורים יותר.

בקופת חולים מאוחדת חברים כ-950 אלף אזרחים. מדי שנה מעבירה לה הממשלה כ-2.5 מיליארד שקל, למימון השירותים שהיא חייבת לספק למבוטחיה לפי חוק בריאות ממלכתי.

"מדובר בהפרה חמורה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי"

סממה כתבה לפני כשבוע לישראלי, ש"מאוחדת" מסרבת לממן את התרופות לחולים אף שיש לכך הצדקה רפואית מלאה ואף שהדבר מונע מרופאים לתת את הטיפול הטוב ביותר לפי שיקול דעתם. מדובר ב"הפרה חמורה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי... אשר יש בה משום סיכון חיי מטופלים", התריעה סממה.

לטענת סממה, בעקבות סירוב הקופה לממן את התרופות החיוניות, כבר שוקל בית החולים "רמב"ם" בחיפה לתת לחולי הסרטן המבוטחים במאוחדת כימותרפיה במינון מופחת, משום שבאחרונה "נפטרו מזיהום חמור שני חולים שטופלו בכימותרפיה" ללא קבלת התרופות האלה.

התרופות מוזרקות לחולי סרטן כדי למנוע פגיעה בייצור תאי דם לבנים במוח העצם בגלל הכימותרפיה, דבר שמחליש את מערכת החיסון העצמית של הגוף. חולה שעבר כימותרפיה ולא מטופל בתרופות עלול להיות חשוף לזיהומים שיכולים לגרום למותו. בנוסף, כדי לטפל בזיהום הרופאים מפסיקים או מפחיתים את עוצמת הכימותרפיה, דבר שפוגע ביעילותה. החולים מקבלים את התרופות במחזור של חמש זריקות, שעלותו למי שאינו מבוטח כ-5,000 שקל.

התרופות נגד הזיהום נכללו במרץ השנה בסל הממלכתי של שירותי הבריאות, ויועדו למאות חולים המבוטחים בארבע קופות החולים. לפי הסל, יועברו לקופות החולים 25 מיליון שקל מדי שנה, למימון התרופות האלה. לפי נתוני משרד הבריאות, גם לפני שהתרופות תוקצבו בסל הבריאות, שלוש מהקופות - כללית, מכבי לאומית - מימנו אותה למבוטחיהן, ורק קופת חולים מאוחדת לא עשתה כן.

עוד טענה סממה במכתבה לישראלי, שגם במקרים שבהם קופת חולים "מאוחדת" מאשרת את הטיפול בתרופות, "הדבר נעשה לאחר הכבדה ממושכת המקשה על חולים אלה בשעתם הקשה ובמצב גופני ירוד". לדבריה, משיחה עם הד"ר גלוקמן מהנהלת הקופה עולה שהסירוב לממן את התרופות הוא "עקרוני", מחשש שיביא לדרישה גורפת של רופאים אונקולוגים לטפל בה, ללא שקילת כל מקרה לגופו.

משרד הבריאות אישר אתמול שבחודשים האחרונים הגיעו כמה תלונות על שמאוחדת מסרבת לאשר את מתן הטיפול לחולים שעוברים טיפול כימותרפי. המשרד הדגיש, ש"מרבית הקבילות נמצאו מוצדקות" ושלא התקבלו תלונות כאלה על שאר הקופות. עוד נמסר, שבשל הצטברות התלונות יערוך בקרוב המשרד בירור בנושא עם הנהלת קופת חולים מאוחדת.

המקרה של מ'

אחד המקרים שהביאו להתרעה החריפה של משרד הבריאות להנהלת קופת חולים מאוחדת הוא של מ', בת 48 מצפון הארץ, שחלתה בסרטן הריאות וטופלה במכון האונקולוגי בבית החולים רמב"ם בחיפה. לפי מסמכי משרד הבריאות ורמב"ם, בשנה האחרונה היא קיבלה טיפול כימותרפי שגרם לזיהום ולפגיעה בייצור תאי הדם במוח העצם, וטופלה בתרופה המקובלת לטיפול בבעיה.

הטיפולים הכימותרפיים הביאו להפוגה של מספר חודשים בהתפשטות הסרטן, אולם בשבועות האחרונים חזרה מחלתה והתגלו אצלה גרורות סרטניות מהריאה. במכון האונקולוגי הוחלט שיש לתת את הטיפול הכימותרפי יחד עם התרופה שנועדה למנוע את הפגיעה במוח העצם, ושאי מתן התרופה מהווה "סיכון מהותי של חיי החולה". למרות זאת, קופת חולים מאוחדת סירבה לאשר את מימון התרופה לחולה והיא פנתה במאי השנה בתלונה למשרד הבריאות.

לאחר בירור המקרה, קבעה אתי סממה, נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, שההחלטה לתת לחולה את התרופה מוצדקת. כמו כן, היא קבעה שלפי הוראות סל שירותי הבריאות, הקופה חייבת לממן את התרופה לפי המלצת ד"ר אביבית פאר, הרופאה האונקולוגית ברמב"ם.

ד"ר פאר כתבה לפני כשבוע למשרד הבריאות שלאור מקרה זה וממקרים של חולי סרטן נוספים שטופלו אצלה ברמב"ם עולה אצלה "דאגה גוברת לגבי התנהלות הקופה וההשלכות לגבי חובת הקופה המבטחת לספק תרופות אשר נמצאות בסל התרופות". היא ציינה עוד כי תשובת מאוחדת לתלונות החולים "מדאיגה ביותר" והתריעה כי אם לא יוסדר הנושא, "אני חוששת שבאופן גורף איאלץ לתת טיפולים במינונים מופחתים לחולי מאוחדת" שנדרשים לקחת את התרופה.

"פעלנו לפי הוראות סל הבריאות"

מהנהלת קופת חולים "מאוחדת" נמסר כי הקופה "פועלת בכל הקשור במתן התרופה על פי ההוראות המרחיבות של סל הבריאות. זאת, למרות העובדה שלא ניתן לקופה מימון מלא של המקורות התקציביים הנדרשים". עוד נמסר, כי "אנו שוללים את קביעותיה של אתי סממה כאילו הקופה מפרה את חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולכן אף פנינו למשרד הבריאות בדרישה לקיים עמנו דיון מקצועי בסוגיה. מנכ"ל משרד הבריאות נענה לפנייתנו והורה לראש מינהל רפואה במשרד, ד"ר חזי לוי, לקיים את הדיון כבר בימים הקרובים".

ב"מאוחדת" טענו, שמתן תרופת "נוילסטים" באופן החורג מהוראות סל שירותי הבריאות שקול בעלותו הכספית ל-66% מכלל תקציב התרופות החריגות של הקופה. הענקת תרופות גם לחולים שמצבם הרפואי אינו נכלל בהתוויות המורחבות המוגדרות בסל הבריאות, הוסיפו, תמנע מהקופה את היכולת להעניק תרופות מצילות חיים חריגות אחרות למאות חולים אחרים.

מקופת חולים "מאוחדת" נמסר עוד, כי "לפחות מבדיקת מקרה אחד שידוע לנו כי עליו נסמכה הנציבה במכתבה, עולה כי אין בטענות נגדנו אלא משום הכפשה חמורה בניגוד לעובדות שהיו ידועות גם לנציבה. לפיכך אנו דוחים בשאט נפש כל רמיזה בדבר קשר כלשהו בין קיום הוראות החוק לבין הרעה במצב החולים או מקרי פטירה, חלילה, מבלי שנבדק כל מקרה לגופו".

http://news.walla.co.il/?w=//1301890

אני אישית חושב שזו בושה וחרפה שקופ"ח מונעת ממבוטחיה תרופות חשובות שמוגדרות גם כמצילות חיים,ועוד יותר כשאותם מבוטחים הם חולי סרטן,שבשבילם כל תרופה היא קריטית למהלך החיים,ועוד יותר כשמדובר בתרופה שנועדה למנוע זיהומים שגורמים טיפולי כימותרפיה שעוברים חולי סרטן,וכתוצאה מאי מתן התרופה או שנגרמים זיהומים לאותם חולים בגלל הפגיעה בתאי דם לבנים במח עצם,מה שגורם לסכנת חיים של ממש,או שהרופאים מורידים לאותם חולים את מינון הכימותרפיה מה שמוריד את יעילות הטיפול.
אני חושב שזה מצב חמור שקופ"ח מונעת ממבוטחיה החולים תרופות כה חשובות שנמצאות בסל הבריאות וניתנות ע"י שאר קופות חולים בגלל שיקולים כאלו ואחרים של ביוקרטיה ושיקלים כספיים.זה פשוט מביש וקורע את הלב.אני חשבתי שקופ"ח מאוחדת היא קופה די מקצועית וטובה-איני יודע איך היא מבחינה מקצועית-רפואית(אני ומשפחתי בכללית בכלל),אך אחרי המקרה המתואר לעיל,הדעות שלי כלפי הקופה השתנו מקצה אל קצה,ומהתגובות שראיתי בואלה-אנשים כתבו שהם עוזבים את הקופה אחרי המקרה המביש.
אני כותב כאן לא רק במתוקף היותי מתנדב של האגודה למלחמה בסרטן שמכיר את החשיבות הרבה של כל תרופה לחולי סרטן(וכאן גם המקום לציין את שביתת הרעב קורעת הלב ששבתו חולי סרטן מעי הגס לפני כשנתיים בכדי שהתרופה שלהם תיכנס לסל הבריאות והיא אכן נכנסה בעקבות השביתה הארוכה-זה היה גם אירוע קרורב לבבות),אלא גם מתוקף היותי בן אדם,ולצערי כאן קופ"ח מאוחדת התייחסה למקרה בחוסר אנושיות ואפילו באטימות לב.
מקווה שאחרים כאן גם יסכימו איתי...

קופ"ח מאוחדת מונעת תרופות מחולי סרטן

מי מחובר